La aniridia es una enfermedad rara y genética que afecta a 1 entre 40.000 – 100.000 personas (Nelson et al., 1984; Van Velthoven et al., 2023).
Implica a diferentes órganos, como el cerebro y el páncreas. Sin embargo, la principal característica externa, y por lo tanto fácilmente reconocible, que define esta enfermedad es la falta o malformación del iris (región coloreada del ojo). Además del iris, otras estructuras del ojo se pueden ver afectadas, como el nervio óptico, el canal del Schlemm o las glándulas lagrimales junto con las de Meibomio, cuyo daño implica que la imagen no se pueda formar de manera correcta en el cerebro, que se acumule “líquido” dentro del ojo elevando su presión y por lo tanto induciendo un glaucoma, o que se desarrolle un ojo seco con dolor ocular, respectivamente (Van Velthoven et al., 2023). Una de las regiones del ojo más afectada en los pacientes con aniridia es la córnea, que con frecuencia pierde su transparencia, daño conocido como queratopatía, impidiendo el paso de la luz e induciendo ceguera en los pacientes afectados. Conviene recordar que, en la zona del limbo, es decir el borde externo de la córnea, asientan las células madre encargadas de renovarla y que si se alteran ponen en riesgo su transparencia. La alteración o la falta de estas células, denominado síndrome de insuficiencia límbica, es muy frecuente en los pacientes con aniridia.
La queratopatía se desarrolla normalmente durante los 10 primeros años de la vida del paciente con aniridia. En estos casos, los vasos sanguíneos crecen sobre la córnea, la conjuntiva (tejido mucoso localizado al lado de la córnea) comienza a invadir la superficie corneal y aparecen opacidades en la córnea. Todo ello de manera más o menos secuencial. Además, paralelamente, se produce un daño del limbo corneal, que como se ha dicho es la región del ojo en la que se encuentran las células madre que se encargan de regenerar de forma natural la córnea (Van Velthoven et al., 2023). En este contexto, existen diferentes estrategias a seguir como tratamiento, dependiendo de las características de cada paciente.
Tratamientos que implican cirugía
Se utiliza cirugía para retirar la conjuntiva que crece sobre la córnea, mejorando así la transparencia corneal y optimizando el paso de la luz. Posteriormente a esta retirada, se suele trasplantar un parche de membrana amniótica, tejido con propiedades cicatrizantes y antiinflamatorias que procede de la placenta. Este procedimiento se lleva a cabo para mejorar la cicatrización corneal. Se pueden utilizar también, para completar este tratamiento, gotas elaboradas a partir del suero sanguíneo procedente del mismo paciente tratado, también con capacidad cicatrizante (Van Velthoven et al., 2023).
Otra opción es realizar un trasplante de córnea procedente de donante humano sano, aunque supone un riesgo de rechazo por parte del receptor del tejido donado y los pacientes necesitan un tratamiento continuo de inmunosupresión. Para intentar reducir este riego, se puede realizar una “cirugía lamelar”, en la que únicamente se trasplantada una región de la córnea donada. Otra opción es trasplantar queratoprótesis, que son “córneas artificiales”, fabricadas con diferentes materiales inertes pero compatibles con los tejidos oculares. Sin embargo, muchos de estos tratamientos fracasan, ya que, aunque la córnea se repone, el limbo corneal no se repara y la “nueva” córnea no es regenerada de forma fisiológica si el paciente carece de células madre (Van Velthoven et al., 2023).
Por ello, hace algunas décadas, comenzó a utilizarse una nueva terapia, que consiste en el trasplante de células madre. Desde hace tiempo se han trasplantado células madre de tejido de limbo procedentes de donantes sanos, lo que supone someter al paciente a una inmunosupresión, que acarrea posibles efectos adversos y un gasto sanitario considerable (Calonge et al., 2021). Sin embrago, recientemente, se ha demostrado que otro tipo de células madre, las células madre mesenquimales, procedentes de otras regiones del cuerpo, como la médula ósea o la grasa, de otras personas, pueden trasplantarse de forma segura y eficaz para tratar algunas de las complicaciones corneales de la aniridia (Calonge et al. 2019). En este momento, se sigue trabajando de forma activa en este campo, optimizando, por ejemplo, la forma de aplicación de las células para que sea menos invasiva (Galindo et al., 2021; Van Velthoven et al., 2023).
Tratamientos con fármacos
Se puede pautar un tratamiento antiangiogénico, que reduce el crecimiento de los vasos sanguíneos sobre la córnea. Se pueden utilizar también fármacos antinflamatorios y fármacos que mejoran el estado de la lágrima, lo que indirectamente mejora el estado de la córnea. Pero estos tratamientos están abocados al fracaso si el paciente carece de células madre.
Otra de las alternativas que se están estudiando para el tratamiento farmacológico es el uso de proteínas PAX6. De esta forma, se podría “suplir” parcialmente la falta o los defectos de esta proteína en el paciente, debida a la mutación que estos pacientes sufren en el gen PAX6. Sin embargo, el uso clínico de este tipo de fármaco está actualmente limitado, ya que es difícil conocer la cantidad adecuada de proteína que se debe suministrar a cada paciente.
Sin duda, una terapia esperanzadora es la terapia génica. En este caso, se trata de modificar el gen dañado en los pacientes, de tal forma que la mutación que induce la enfermedad “desaparezca”. Con respecto a la aniridia, en este momento, se están llevando a cabo diferentes investigaciones en las que se está intentado desarrollar esta terapia (Mirjalili et al., 2020; Rodrigues et al., 2018), pero todavía no se ha trasladado a la práctica clínica. En la actualidad, empiezan a aparecer terapias génicas para la oftalmología, como Luxturna, pero de momento están focalizadas en el tratamiento de enfermedades de la retina (Van Velthoven et al., 2023).
En resumen, se puede considerar que existen diferentes estrategias para tratar la aniridia, tanto quirúrgicas como farmacológicas, de las cuales pueden beneficiar los pacientes. Además, con las últimas investigaciones se abre un panorama esperanzador, con la mejora de las terapias celulares ya existentes y el desarrollo de la terapia génica.
Referencias
Mirjalili Mohanna SZ, Hickmott JW, Lam SL, Chiu NY, Lengyell TC, Tam BM, Moritz OL, Simpson EM. Germline CRISPR/Cas9-Mediated Gene Editing Prevents Vision Loss in a Novel Mouse Model of Aniridia. Mol Ther Methods Clin Dev. 2020 Mar 14;17:478-490. doi: 10.1016/j.omtm.2020.03.002. PMID: 32258211; PMCID: PMC7114625.
Nelson LB et al. Aniridia. A review. Surv Ophthalmol. 1984;28:621-642.
Rodrigues GA, Shalaev E, Karami TK, Cunningham J, Slater NKH, Rivers HM. Pharmaceutical Development of AAV-Based Gene Therapy Products for the Eye. Pharm Res. 2018 Dec 27;36(2):29. doi: 10.1007/s11095-018-2554-7. PMID: 30591984; PMCID: PMC6308217.
Van Velthoven AJH et al. Future directions in managing aniridia-associated keratopathy. Surv Ophthalmol. 2023;68:940-956.
Que interesante y esperanzador articulo, Dios permita que los estudios sigan , sobretodo lo ultimo que mencionan de las celulas madres